| ■はじめに |
この時期は動物の病気を診断・治療するためのプロセスを習得します。初年度から修練して培われた病気の診断と治療の基本の過程をより理解し、また一方で、飼い主と動物の病気との関係、そのインフォームド・コンセント(説明と同意)の提唱を、よりスムーズに行うにはどうしたら良いかを自分で考え、飼い主の希望にあわせた診療法を考える時期にあたります。また病歴の聴取と身体検査とインフォームド・コンセントも2年目でますます磨きがかかる時期でもあります。そして何を考え、何をすべきかを考える時期でもあります。
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| ■12大検査法の実施とその意義と応用の習得 |
(1)身体検査
1年目の5つの身体検査のみならず、その他分野の方法(消化器系・泌尿器系等)の基本とその身体検査の異常の成り立ちと推定される病名とその診断と治療も覚える必要があります。心臓系(循環器系)を例にすると心臓の触診と聴診・頚静脈拍動と脈診の4つが身体検査の基本です(勤務1年目の卒後研修プログラム参照)。
脈拍1つを取ってみても、
・心拍数と併せて数え
・左右の違い
・そのリズムと欠損
・強さを調べ
・頻脈
・徐脈
・多動(強脈)
・減脈(弱脈)
・奇脈
と異常を分類します。そして心音・頚静脈拍動との関係を考えながら診断します。
(2)血液検査(血清生化学的検査を含む)
スクリーニング検査としての血液検査は、
・赤血球系の評価(RBC, PCV, Hb, MCV, MCH, MCHC)
・白血球系の評価(WBC, Band, Seg, Lym, Mon, Eos, Bas)
・血漿部分の評価(TPP, Fib, II, Plat, Ret, RPI)
・骨髄系の評価
からなる総合的な検査システムです。スクリーニング検査の原則は、その臨床症状と併せ考えて、その解釈もできることが要求されます。
(3)細胞診
FNA(針吸引)から始まって押捺標本などの細胞が、腫瘍性？非腫瘍性？
腫瘍性であれば悪性？良性？
及び上皮性？非上皮性？独立円形細胞？の確認やそれらの細胞診の方法と処置法を学びます。
(4)尿検査
この尿検査は、尿分析とも呼べる検査で、CBCと深く結びついて解釈する必要があります。単にテストペーパー(Dip＆Read)の結果のみならず、比重や沈査の所見と総合的に合わせて判定します。
・色
・透明度
・pH
・蛋白
・ブドウ糖
・ケトン体
・ウロビリノーゲン
・ビリルビン
・潜血
・比重
・尿沈査
(5)糞便検査
直接顕鏡から始まって、グラム染色法・潜血検査・脂肪滴検査・ズダン染色、からいろいろな間接法(浮遊法)にいたるまで、実施またその意義や解釈を習います。この検査は消化管系の疾患のみならず、日常のルーティンな検査項目として行います。
(6)血圧検査
従来はあまり重要視されなかった血圧の測定は、現在の最先端の小動物臨床においては重要な検査項目となっています。10kg以下の動物は主にドプラー式の血圧計を用い、それ以上の動物は、オシロメトリック法にて測定されます。特にこの血圧の測定は猫の臨床において（腎臓疾患、全身性高血圧症等の発見のため）重要であります。
(7)心電図検査
循環器系を調べるには、まず病歴の聴取と身体検査を行い、次のステップは心電図検査です。心電図検査はあくまで、不整脈の確認が目的であります。ここでの確認事項は、まずは犬猫の心房性・心室性不整脈、１〜３度のブロック、補足的に心臓の拡大を示唆する項目を学ぶことです。他の検査とあわせて評価する態度をも学びます。
(8)X線検査
胸部X線読影検査法・腹部X線読影検査法・骨格系X線読影検査法の放射線の3大基本系列の基本とその応用を理解し、正常と異常の判定・その異常の程度の把握・その対応法等を総合的に学びます。
(9)眼科検査
各々の検査の適用と意義とその解釈及びその実施方法について学びます。
・視覚反応
瞬き反射
瞳孔反射
シルマーティアー
フルオルセチン
眼脂の培養検査
眼圧(トノペンXLとシェツ氏法を使用)
倒置法―眼底(視神経・血管・タペタム・網膜等)
検眼鏡―眼底(視神経・血管・タペタム・網膜等)
細隙灯―眼底(視神経・血管・タペタム・網膜等)
(10)超音波検査
基本的な理論とテクニック学びます。腹部では、肝臓・胆嚢から始まって胃腸管・膵臓・脾臓・左の腎臓・膀胱・前立腺・睾丸・右の腎臓、と各臓器が描写できる訓練を行います。特に肥満犬の右の腎臓が描写できるようになるのが2年目の目標です。
胸部では、各心臓の各位置の解剖学的な位置関係を把握し、左側からの短軸と長軸が描写できるようになるのが、2年目の目標です。
(11)神経学的検査
基本的な6ステップルールすなわち、全身状態の観察・触診・姿勢反応・脊髄反射・脳神経・知覚を学びます。特に脳神経・対不全麻痺や四肢不全麻痺のための、病変の位置決めのための姿勢反応と脊髄反射をマスターします。
・脳神経
前脳(大脳皮質と視症)痙攣発作・行動の変化・サークリング
小脳
前庭(末梢性と中枢性の区別)脳幹・斜頸
・姿勢反応(正常な立位を維持するための複雑な反応)
固有知覚反応
手押し車反応
片足跳び(ホッピング)
姿勢性伸筋突伸反応
踏み直り反応
片肢歩行反応
・脊髄反射
膝蓋反射
屈曲反射
上腕二頭筋反射
上腕三頭筋反射
肛門反射
交差伸展反射
(12)内視鏡検査
まずはその内視鏡の維持や管理法の方法から学びます。高価な内視鏡を扱うにはそれなりの準備が必要です。術前の準備及び術後の手入れが、次回スムースに使用するためにとても重要となります。
次に実際の内視鏡の手技を学びます。内視鏡検査は単に異物の摘出のみならず、胃腸管に起因する消化器病の診断と治療方針の決定に必要な機器で、必ずその内視鏡の維持や管理法の方法から学び、次に実際の内視鏡の手技を学びます。まずはいかにして十二指腸に入れるか？が内視鏡の第1関門です。その他胃内の位置関係の確認及び、生検の方法や手順について学びます。
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■10大重要(発症頻度による)専門科目の実施と
その意義と基本の習得 |
(1)皮膚病学の基本の習得
蚤を始めとする外部寄生虫感染の予防と治療、次に膿皮症の原因(細菌感染・真菌・寄生虫等)の追求、真菌性感染・アレルギー性皮膚炎の鑑別診断と治療が出来る事。また犬の皮膚疾患の最も一般的な7大疾患である、以下の診断と治療を覚えるのが勤めで、これで皮膚疾患の70%以上がカバーされます。
・蚤アレルギー
・膿皮症
・脂漏性皮膚炎
・アトピー
・毛包虫
・疥癬
・マラセチア感染
また猫の最も一般的な3大疾患である、以下疾患の診断と治療を覚えます。
・外部寄生虫
・粟粒性皮膚炎
・好酸球性肉芽腫
(2)心臓病学の基本の習得
各々の検査(心臓の触診・聴診・頚静脈拍動・脈診)の解釈と現在の症状との関係の把握、心電図の読影の基本(7大検査法の実施を参照)、胸部X線読影の基本等を総合的に学びます。その結果、犬の5大心臓病の診断と治療、また胸部超音波検査の意義とその計測の方法も学びます。
・弁膜疾患(僧帽弁閉鎖不全・三尖弁閉鎖不全等)
・心筋症(肥大性心筋症・拘束性心筋症・拡張期性心筋症)
・先天的心疾患(PDA・肺動脈狭窄症・大動脈弁狭窄症・心室中隔欠損症)
・心臓糸状虫症(フィラリア症)
・肺性心臓病(呼吸器病からの原因)
猫は以下の2大心臓病の基本を学びます。
・心筋症(肥大性心筋症・拘束性心筋症・拡張期性心筋症)
・全身性高血圧症
(3)消化管病学の基本の習得
嘔吐と下痢への診断法と治療法、特に以下の薬剤の使用法についてその応用を学びます。
・食事療法
・粘膜保護剤
・H2ブロッカー
・蠕動亢進剤
・抗生物質
・免疫抑制剤
・制嘔剤
・グルココルチコイド
・利胆剤
猫の場合は、以下の疾患の基本と応用について学びます。
・黄疸
・胆管肝炎
・膵炎
・脂肪肝
これらと内視鏡の検査を併せることによって、以下の18の疾患を学ぶことによって消化管病学の80%以上が学べます。
・急性胃腸炎
・慢性胃腸炎
・出血性胃腸炎
・炎症性腸疾患
・蛋白喪失性腸疾患
・胃捻転―拡張症候群
・異食症
・下痢と嘔吐(急性と慢性)
・誇張
・コクシジウム
・口内炎
・回虫症
・鉤虫症
・ジアルジア
・条虫症
・食糞症
・メレナ
・幽門狭窄症
(4)泌尿器病学の基本の習得
猫の慢性腎炎・下部尿路系疾患の診断と治療及び犬の上部から下部尿路系疾患である腎臓・尿管・泌尿器系の病気、特に結石症についての診断と治療を学びます。
腫瘍病学の基本と応用の習得
細胞診及び生検の重要性を学びつつ各々の3大発生頻度順に学んでいきます。
・犬の3大腫瘍：乳腺腫瘍、肥満細胞腫、リンパ腫
・猫の3大腫瘍：リンパ腫、皮膚の腫瘍、乳腺腫瘍 |
(5)眼科病学の診断と治療の基礎の習得
疾患については以下の10大疾患についての診断と治療・対処法について学びます。
・結膜炎
・角膜潰瘍
・緑内障
・赤目(レッドアイ)の鑑別(ブドウ膜炎・緑内障・上強膜炎・結膜炎)
・角膜炎
・乾燥性角結膜炎
・白内障
・眼瞼内反症
・眼瞼外反症
(6)神経病学の診断と治療の基礎の習得
基本的な6ステップルールすなわち、全身状態の観察・触診・姿勢反応・脊髄反射・脳神経・知覚を学びます。特に姿勢反応と脊髄反射をマスターします。そして痙攣・発作の鑑別診断とその治療、特に癲癇発作について学びます。この時点で覚えるべき10大疾患は、
・癲癇・発作(他の疾患との鑑別)
・椎間板疾患
・水頭症
・頚部脊椎障害
・小脳形成不全
・髄膜炎・髄膜脳炎・髄膜脊髄炎
・聴覚障害
・中耳炎・内耳炎
・前庭疾患
・ミエロパシー
(7)歯科病学の診断と治療の基礎の習得
口腔内診査法及びその記録法から学びます。そして予防的歯科処置(例えば歯石・歯垢の除去法についていかに進め効果的に行うかをステップ別に学びます)の基礎を学びます。犬においては歯科の問題が、病気の内では1番多い疾患(2歳以上で95%以上？)であるので、まずは記録して、以下のように歯石の除去法から学びます。
・歯肉縁上の歯石除去法
・歯肉縁下の歯石除去法
・ポリッシング(研磨)
・歯肉切除
・簡単な抜歯
・フッ素の塗布
(8)内分泌学の診断と治療の基礎の習得
まずは犬の3大内分泌疾患である以下の診断と治療を学びます。これらは比較的に内分泌の病気として多いからです。すなわち、甲状腺・膵臓・副腎の3つの臨床的な機能の基本的な事柄を学びます。
・甲状腺機能低下症
・糖尿病
・副腎皮質機能亢進症
猫は2大内分泌疾患である以下の診断と治療を学びます。
・糖尿病
・甲状腺機能亢進症
(9)臨床麻酔学の基礎の習得
術前(動物の状態のチェック法)・術中の異なる3種類以上のモニター法の解釈、例えば
・心電図(始めの波形と比較し、心拍数は80-120)
・酸素飽和濃度(95-100が望ましい)
・心音(必ず固定しそのリズムと音量を聴く)
・呼気中の炭酸ガス濃度(正常値30-45mmHgが望ましい)
・体温(32度以上)
・血圧(収縮期圧70以上、平均動脈圧60以上)
術後(動物の状態のチェック法)
・体重(術中の輸液量と失血量を考えながら、術後の体重を必ず測定します)
・体温(術後の体温も必ず測定しますもし37度以下は38.5度になるまで)
(10)外科学の7大手術の実施とその適応と合併症の習得
2年目の外科手術の教育プログラムは、以下の7つの最も一般的な手術の適応症・手術法・合併症とその予後について学ぶことです。まずはこれらの助手(前立ち)から始まり、術前の管理から術中・術後の管理まで総合的に学びます。
1)卵巣子宮摘出術
2)去勢手術
3)子宮蓄膿症
4)外傷手術(通常の程度)
5)乳腺腫瘍摘出術
6)臍ヘルニア
7)胃切開
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| ■画像診断法の基礎的な習得(7大画像診断法の習得) |
(1)胸部X線読影検査法
まずは胸腔を囲む胸椎・肋骨・胸骨から始めて、気管・気管支・肺野・心臓等系統的に他の病変との関係を考えながら読影をします。例えば呼吸器系の疾患か心臓系の疾患かを鑑別したり、心臓の拡大の場合に何の疾患かを判定したりします。
(2)腹部X線読影検査法
各々の臓器の5つの重要な(大きさ・形・位置・陰影度・あるかないか)問いかけの確認や、陰影度の低下(液体・脂肪の減少・幼弱・腹膜炎・腫瘍の転移)が見られる場合、造影検査の基本等を学びます。
(3)骨格系X線読影検査法
まずは骨と関節の7つの代表的な疾患/状態が診断できるように訓練します。骨折の分類・股関節形成不全・レッグぺルべスパーセス病・骨軟骨症/離断性骨軟骨炎・前十字靭帯断裂・汎骨炎・椎間板ヘルニア等の診断と治療を学びます。
(4)胸部超音波検査
基本的な操作法及び右下からの短軸像と長軸像の各々の解剖学的な位置関係を学びます。また心臓の計測の方法、その読解を行えるように繰り返し学びます。
(5)腹部超音波法
各々の画像の特徴的な所見を習得し、基本的な理論とテクニックの習得以外に、胆嚢・肝臓から始まって胃腸管・脾臓・左の腎臓・膀胱・前立腺・睾丸・右の腎臓、等の各臓器が描写できることが条件です。特に肥満犬での右の腎臓の描写をできるようにするのが、2年目の課題です。
(6)内視鏡検査
まずはその内視鏡の維持や管理法の方法から学び、次に内視鏡の適応症にはどんな状態があるか？を学び次には、実際の内視鏡の手技を学びます。各々の画像の特徴的な所見を記載して記録として残します。生検の方法や手順についても学びます。
(7)眼底検査
まずはその倒置法での眼底像を学び、各々のタペタム・視神経乳頭・血管走行など網膜の状態の関係を学びます。特に猫や犬でルーティンにこの検査ができるようになるよう、繰り返して学びます。疑わしい場合は検眼鏡やスリットランプでの検査を行います。
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| ■エキゾチックペットの5大疾患の診断と治療の応用の習得 |
その正しい飼育環境の指導と、10種類のエキゾチックペットの代表的な5つの疾患の診断と治療をマスターします。病歴の聴取と身体検査をもとに、その飼育環境(エキゾチックペットの病気の多くの原因は食事等の飼育環境にある)を考えながら、各々のエキゾチックペットの独自の病気や特性を考えて診療を行います。
| 種類 |
5大疾患 |
| ウサギ |
毛球症、パスツレラマルトシータ、下痢症、不正交合、斜頸 |
| ハムスター |
下痢症、脱毛、腎炎、外傷、腫瘍 |
| フェレット |
副腎腫瘍、耳ダニ、毛球症、インフルエンザ、慢性肝炎 |
| 飼鳥 |
細菌感染症、そ嚢炎、破行、腹囲膨満、気道炎 |
| 亀 |
ビタミンA欠乏症、肺炎、代謝病骨疾患、外傷、膿瘍 |
| イグアナ |
代謝性骨疾患、異物、外傷、寄生虫、腎炎 |
| プレーリードッグ |
外傷、不正交合、下痢症、上部気道感染症、肺炎 |
| モルモット |
肺炎、腸炎、脱毛、不正交合、膀胱炎 |
| リス |
肺炎、外傷、下痢症、不正交合、髄膜炎 |
| 猿 |
気管支炎、挫傷、下痢症、肺炎、外傷 |
■ 勤務3年目の卒後研修プログラムはこちら
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■継続2年目の卒後研修プログラムの流れ
(犬・猫・エキゾチックペット) |
病歴の聴取と身体検査とインフォームド・コンセント(説明と同意)
＋
12大検査法の実施とその意義と応用の習得
身体検査・血液検査(血清生化学的検査を含む)・細胞診・尿検査
・糞便検査・血圧検査・心電図検査・X線検査
・眼科検査・超音波検・神経学的検査・内視鏡検査
＋
10大重要(発症頻度による)専門科目の実施とその意義と基本の習得
皮膚病学・心臓病学・消化管病学・泌尿器病学・眼科学
・神経学・歯科学・内分泌学・麻酔学・7大外科手術の基本と応用の習得
＋
画像診断法の基礎的な習得(7大画像診断法の習得)
胸部X線読影検査法・腹部X線読影検査法・骨格系X線読影検査法
・胸部超音波検査・腹部超音波法・内視鏡検査・眼底検査
＋
エキゾチックペットの代表的な10種類の5大疾患の診断と治療の応用の習得
時間の許す限り研修期間は、各々の基本を徹底してマスターすること！
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